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《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施的通知》政策解读
资料来源:内蒙古自治区人民政府网站    发布日期:2021年07月01日 18:07    

一、制定背景

为进一步完善医保基金监管制度体系,切实维护基金安全有效运行,更好保障广大群众切身利益,根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神,自治区人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》(以下简称《若干措施》)。

二、制定《若干措施》的必要性

(一)基金监管形势较为严峻。当前,全区基本医疗保险基金运行总体平稳,但各地基金收支不平衡,基金可持续能力不强。此外医保基金监管涉及市场主体多、业务链条长、风险点多,各类套取、骗取医保基金的违法违规行为屡屡发生,急需加强基金规范使用管理。

(二)党中央、国务院对基金监管工作提出明确要求。习近平总书记先后叁次对加强医保基金监管作出重要指示批示,要求建立和强化基金长效监管机制。2020年6月30日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),提出要加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

(叁)自治区医保基金监管政策需要进一步完善。目前自治区缺乏系统完整的关于基金监管制度体系的意见或措施,为加强医保基金监管制度建设,依法保障基金安全运行,推进工作落实,制定《若干措施》十分必要。

??叁、主要内容

《若干措施》充分考虑自治区医保基金监管的实际,提出完善医保基金监管制度改革的四大体系、15项措施。

(一)健全基金监管责任体系

1.坚持党的领导。不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。

2.强化政府监管。充分发挥政府在医保基金监管的主导作用,依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处违法违规行为。 ??????

3.明确监管部门职责。医疗保障部门负责医保基金使用的监督管理工作。卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安等部门按照职责做好相关工作。

4.推进行业自律。积极推动医药卫生行业协会在行业规范、执业行为等方面发挥积极作用,促进行业规范和自我约束。

(二)完善基金监管制度体系

5.健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,落实飞行检查、盟市互查、国家专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度;对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。

6.完善智能监控制度。建立全区医疗保障信息系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

7.完善举报奖励制度。完善欺诈骗保行为举报奖励制度,畅通投诉举报渠道。

8.建立信用管理制度。建立定点医药机构医保医师(药师)和参保人员医保信用记录,完善信用评价制度和积分管理制度,创新定点医药机构综合绩效考评机制。

9.健全综合监管制度。建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管机制,完善部门间联动工作机制。
???10.完善社会监督制度。拓宽监督渠道,完善社会监督员制度,建立信息披露制度,利用传统媒体与新兴媒体开展广泛宣传。

(叁)建立基金监管执法体系

11.强化基金监管法治制度保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法,认真落实《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》,完善医保定点医药机构协议管理。

12.加强基金监督检查能力建设。建立健全医保基金监管执法体系,理顺医保行政监管与经办机构协议管理的关系。

13.加大对欺诈骗保行为惩处力度。建立部门联合执法、联合惩戒工作机制,严惩欺诈骗保的单位和个人。

(四)完善基金监管保障体系

14.统筹推进医保相关制度改革。推行区域点数法总额预算和按病种分值付费(顿滨笔)、总额控制下按疾病诊断相关分组付费(顿搁骋)为主的多元复合支付方式,完善医保基金总额预算管理办法,进一步统筹地区监管职责,优化基金监管工作基础。
???15.协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革,持续推进药品、医用耗材集中采购。完善医保支付与招标采购价格联动机制。

《若干措施》还要求,各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。各相关部门要依法履行相应职责,加强信息数据共享,积极回应部门需求,实现联动响应,强化综合监管结果运用,协同推进改革落实落地。

文件:内蒙古自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施的通知

  

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